超声测量视神经鞘直径评估颅内高压的相关研

王梦1郭雯月1王纯玉1杨瑞2李扬2苏玉强1李俊杰1

1西安医学院研究生院麻醉系；2医院麻醉科，西安

国际麻醉学与复苏杂志,,41(10):-.

DOI：10./cma.j.cn-0421-

REVIEWARTICLES

超声测量视神经鞘直径（opticnervesheathdiameter,ONSD）是一种新型的无创颅内压（intracranialpressure,ICP）监测方法。颅脑损伤、脑血管疾病、颅内感染、颅内占位等多种疾病可引起ICP增高，严重者预后不良甚至死亡。而早期判断ICP增高并及时有效干预，可明显改善患者预后。有创性ICP监测作为测量ICP的金标准，有禁忌证（如凝血功能障碍、血小板减少等），以及并发症（如出血、感染等）。而无创ICP监测具备无创伤、并发症少等优势，值得深入研究。

1视神经鞘（opticnervesheath,ONS）解剖特点

ONS是由脑膜延续而来的被膜包裹视神经形成。脑膜由内向外依次为软脑膜、蛛网膜、硬脑膜，硬脑膜途经视神经管时分为内外两层，两层膜于眶口处分离，外层与眶骨膜相延续，内层继续包绕视神经而形成ONS。3层被膜前端与眼球后的脉络膜和巩膜相融合，形成视神经蛛网膜下腔、硬膜下腔，分别与颅内的蛛网膜下腔、硬膜下腔相通。硬膜下腔内几乎不含脑脊液，实为一潜在腔隙，硬脑膜与蛛网膜几乎紧贴在一起。而蛛网膜与软脑膜之间的蛛网膜下腔内充满脑脊液。Killer等基于解剖学结构，认为ICP升高时脑脊液经过蛛网膜下腔进入视神经与ONS之间的蛛网膜下腔而使ONS扩张。

2超声测量ONSD方法

采用高频（5.0~10.5MHz）线阵超声探头。患者仰卧，放松，头保持正中位，双眼睑闭合，眼球尽量固定。将输出功率调至最低，探头上涂一层较厚的凝胶，轻轻地放在患者闭合的眼睑上，避免施加压力于眼球。扫描方向分为横断面和矢状面。横断面扫查时，将探头水平方向置于患者闭合的眼睑之上；矢状面扫查时，将探头垂直方向置于患者闭合的眼睑之上。调整增益的设置使视神经及其周围组织显示更加清晰。视神经在超声表现为球后脂肪囊内低回声的管状结构。目前，通常选择在眼球后3mm的位置测量ONSD，测量时与ONS的长轴垂直。

3ONSD与颅内高压的相关性、阈值及影响因素

20世纪90年代，Liu和Kahn在尸体上研究了ONS随压力变化的解剖结构因素，认为ONS球后部会随着ICP的增高而变化。Helmke等提出超声测量ONSD的变化有助于诊断颅内高压。随后Hansen等首次观察了12名神经科患者鞘内注射前后ONSD的变化，认为在一定的压力范围内，超声测量ONSD与脑脊液压力呈线性相关（r=0.78）。Moretti等认为由于ONS弹性的生理学特点，导致ONSD和ICP测量值在一定范围内呈线性相关。Chen等最新的研究同样证实ICP增高是ONSD扩张的独立影响因素，且两者呈中等程度的线性相关。可见，基于ONS生理学特点及脑脊液循环调节机制，在一定范围内ONSD与ICP增高呈线性相关。

Maissan等提出ONSD≥5.0mm作为判断ICP增高的阈值，敏感度为94%，特异性为98%，受试者工作特征曲线下面积为0.99。随后，Kim等的一项纳入6篇研究共例患者的系统回顾和荟萃分析，认为ONSD5.0mm提示ICP升高的敏感度为99%，特异性为73%。年，Robba等发表的一篇系统回顾和荟萃分析纳入6篇文章，对例患者进行分析，认为超声测量ONSD判断ICP增高的阈值在4.80~6.30mm。分析原因，由于各个研究的颅内高压标准不一致［ICP20cmH2O（1cmH2O=0.kPa）或者25cmH2O或者度量单位不一致］，入组患者病情的危重程度有差异及测量时间点不同等原因导致。B?uerle等认为，有些危重患者超声测量ONSD时ONS已极度扩张，且镇静或机械通气都有可能影响ONS的改变，进而影响研究结果。Hassen等认为ICP13mmHg（1mmHg=0.kPa）时，ONSD就已开始扩张。DeBernardo和Rosa认为，当ICP20mmHg时，ONSD已扩张至5.2~5.9mm，必须采取措施有效控制ICP。可见，国外的研究认为ONSD在ICP增高早期即已出现扩张，且ONSD5.0mm可作为判断ICP增高的阈值，此时临床必须采取相应干预手段控制颅内高压。

影响ONSD的因素，国内外的研究认为不同种族健康成年人的ONSD存在着差异，性别、年龄、身高、体重不是ONSD的影响因素。王莹莹等认为中国人的ONSD阈值为4.9mm，敏感度88.3%，特异性90.0%。Wang等认为中国人的ONSD预测ICP升高的阈值为4.1mm，其敏感度95%，特异性92%。总之，由于种族等差异，中国人的ONSD评估ICP升高的阈值5.0mm。而最佳阈值的确定仍需未来更多的研究，可从样本量、标准化纳入条件等方面进行改进，减小误差。

4超声测量ONSD技术的优势

ICP指颅腔内容物（脑组织、脑脊液和血液）对颅壁产生的压力。一般认为，当疾病或创伤使颅腔内容物体积增加，导致ICP在15mmHg（mmH2O）以上，称为颅内高压。有创性ICP监测作为测量ICP的金标准，是将探头置入脑室，通过传感器了解ICP的变化。缺点是由于脑室受压变窄或移位导致置管困难或穿刺失败，或出现导管堵塞和穿刺道出血，以及发生置管相关的颅内感染。有文献报道相关的感染发生率为0~27%。

临床单靠瞳孔或意识等某项指标来判断ICP升高情况并不合适，颅脑CT仅凭脑室受压、中线移位5mm、脑疝、基底池和脑沟消失等影像学特征评估ICP升高并不完全可靠。年，一篇发表在BMJ上的文章，共纳入了40项研究（样本量例），以有创ICP监测为参照，比较各项无创手段判断ICP升高的准确性，包括体格检查、CT影像特征、超声测量ONSD以及经颅多普勒搏动指数等。其中，瞳孔扩张和中线偏移10mm评估ICP升高，特异性为85.9%、89.2%，敏感度为28.2%、20.7%，而超声测量ONSD的受试者工作特征曲线下面积为0.94（0.91~0.96），经颅多普勒搏动指数的受试者工作特征曲线下面积为0.55~0.72。可见，超声测量ONSD评估ICP升高是一种相对较准确的方法，且具有快速、便捷、可重复性好、价廉等特点。

5超声测量ONSD技术的局限性

超声测量ONSD技术可应用于怀疑ICP升高患者的筛选和连续监测，但对于有视神经及ONS原发性疾病（如炎症、肿瘤）、眼部疾病（如青光眼）以及眼部创伤的患者禁用。需要注意的是，由于ICP的变化受到多种因素的影响和调节，超声测量ONSD并不能代替精确的有创ICP测量。

6超声测量ONSD技术的临床应用及展望

超声测量ONSD与使用CT或MRI测量的结果具有较高一致性，因此超声测量ONSD技术以价廉、便捷、无辐射的独特优点应用于临床各科，成为ICP增高的辅助诊断工具和监测手段。

有研究将超声测量ONSD技术作为颅脑损伤患者初始分类工具，认为ONSD是脑损伤不良预后的独立预测因子，用于预测病情转归。由于胎儿期特殊的颅骨结构，Haratz等通过使用超声测量胎儿的ONSD来监测胎儿脑脊液的重建，预测颅内异常胎儿神经系统发育情况；或应用于危重产科，对妊高症患者中怀疑ICP升高的患者进行诊断，降低孕产妇危重症病死率。有研究认为，ICP发生改变数秒内ONSD快速发生变化，并且ONSD的变化甚至在数分钟内依然被能观察到，故近年来国内外有研究将超声测量ONSD作为药物或手术治疗前后ICP监测手段，实时反映ICP动态变化，评估治疗效果。与此同时，超声测量ONSD技术仍不断发展。新的基于对解剖结构更深入的研究认为，相比单独测量ONSD，ONSD/眼球横径指数预测颅内高压准确性更高。Robba等的研究认为，与单独测量ONSD比较，超声测量ONSD与其他无创测量方式（如经颅多普勒）相结合的准确性更高。或应用于心搏骤停患者的预后判断，认为24h最低血清白蛋白浓度/ONSD比值可用于预测神经系统的不良预后风险。但由于条件限制如样本量偏少、检测时间点不同等差异存在，应用于各类患者的ONSD最佳阈值的确定仍需更多的研究。

总之，近年国内外的研究热点集中在超声测量ONSD技术早期识别颅内高压患者治疗后结局的评估，或脑死亡患者中遗体捐献的相关应用，及在危重产科中的诊断应用。主要为诊断方法准确性的研究，而最佳阈值的研究可从扩大样本量、统一纳入标准及标准化超声测量技术等方面进行改进。

综上所述，ONSD与ICP增高的相关性在实验室及临床工作中都已证实。由于测量技术设备、观察者经验及受试者种族等多种因素影响，ONSD正常值及最佳阈值仍需未来更深入的研究。尽管存在争议，但监测ONSD的动态变化反映ICP动态变化的意义大于单纯的测量其绝对值。无创ICP监测是目前迅速发展的技术手段，而超声测量ONSD在无创ICP监测中有价廉、便捷、无辐射的独特优点，值得更深入研究和推广。

如果您对本文感兴趣，可登录我刊投稿系统平台（