经颅多普勒无创颅内压评估前瞻性观察研究

钟兰兰彭倩宜翻译张丽娜校对

背景：经颅多普勒超声（TCD）能对颅内压（ICP）进行无创评估。这项研究比较了基于TCD的流速（FV）和平均动脉血压(ICPTCD)的简单公式测得的无创ICP与标准的有创颅内压监测(ICPi)之间的关系。

材料和方法：我们对例有创ICP监测的连续颅脑外伤病例进行了一项前瞻性观察性研究，患者收治于英国剑桥Addenbrooke医院的神经科学和创伤重症监护病房。将ICPi与基于“舒张期流速估算”（FVd）的方法得到的ICPTCD进行比较，该方法最初被用于脑灌注压的无创估测，随后用于ICP的评估。

结果：ICPi的中位数为13mmHg（四分位数范围：10-17.25毫米汞柱）。ICPi和ICPTCD之间没有相关性（R=-0.17；95％置信区间[CI]：-0.35，0.03;P=0.）。Bland-Altman分析表明，ICPi和ICPTCD之间95％一致性界限为（?27.58，30.10;SD，14.42）。ICPTCD无法检测出颅高压(ICPi20mmHg);ICPTCD预测ICPi20mmHg的AUC曲线下面积为34.5％(95%CI,23.1%-45.9%)，灵敏度为0％，特异性为74.4％。

结论：采用基于舒张期FV的公式时，TCD对ICP的无创评估不够准确。有必要在更大范围的患者队列中进一步研究以证实这些结果。

关键词：颅高压，颅内压，经颅多普勒。

颅高压对颅脑外伤（TBI）患者不良预后的影响已得到普遍证实。尽管最近的一项前瞻性研究未能证明在颅脑外伤患者中采用颅内压（ICP）监测对指导治疗的作用，但通常认为ICP的监测和颅高压的治疗是严重颅脑外伤治疗的关键组成部分。

有创ICP监测是金标准，即使用脑室内导管或脑实质内微传感器设备测量。这些操作可能引起并发症，如感染或出血，因此在某些情况下（例如在凝血功能障碍患者）是禁忌。此外，最新指南有关有创ICP监测的适应症已较以前有所降低，即在临床医生认为ICP监测指导的治疗可能有效，但未强烈推荐的许多情况下均可实施监测。此时，使用可靠的无创工具评估ICP将是有益的。因具有易于获得、安全和可重复的优点，基于经颅多普勒（TCD）超声检查的方法尤其具有吸引力。

已经提及了几种使用TCD对ICP进行无创性评估的公式.其中，基于舒张期流速（FVd）的方法在实验和临床研究中均显示出较好结果。最初FVd方法旨在估计无创脑灌注压（CPPn），而无创ICP（ICPn）来源于CPPn（ICPn=平均动脉压[MAP]-CPP）。但在临床实践中评估ICP方法的日常作用，需要在大型、前瞻性和更均一的队列中行进一步研究。这项研究的目的是将TCD基于FVd的公式得到的ICP值（ICPTCD）与标准的有创ICP评估（ICPi）进行比较，并确定其在TBI患者队列中检测颅高压的效果。

材料和方法

经剑桥大学研究伦理委员会批准（REC15/lo/），这项前瞻性观察研究于年1月1日至年8月1日在英国剑桥Addenbrooke医院的神经科学和创伤重症监护室进行。从参与者的近亲处获得了书面同意。该研究纳入了需要有创ICP监测的TBI成人患者（18岁）。排除标准：无知情同意书，解剖学原因，如经颞TCD窗口差，以及脑脊液漏。

根据国际指导原则和当地机构规程进行临床管理。所有患者均接受持续输注异丙酚和芬太尼镇静镇痛，并在需要时添加肌松剂。机械通气的目标是维持动脉血氧饱和度90％和正常碳酸血症(PaCO-40mmHg)。给予静脉输液和/或升压药以及正性肌力药物（去甲肾上腺素和/或肾上腺素）以达到并维持60mmHg的最低CPP。ICP监测的指征和颅高压管理根据分级管理策略流程，包括镇静，优化CPP，高渗液体输注，体温过低和难治性病例的去骨瓣减压术，上述所有均根据机构指南执行。使用脑实质内探针（美国马萨诸塞州CodmanShurtleff）或连接到外部压力传感器和引流系统的脑室导管（美国马萨诸塞州雷纳姆的强生公司Codman，Johnson＆JohnsonMedicalLtd））测量ICPi。在后一种情况下，在ICP测量期间关闭了脑室外部引流管。ICP监测探头位于单侧病变的同侧，在弥漫性损伤的情况下位于右侧。在这项研究所包括的队列中，有3例患者通过脑室导管进行了监测，其余患者通过实质内监测器进行了监测。

收集以下数据：格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、年龄、性别、原发性颅脑损伤的性质、急性生理学和慢性健康（APACHE）评分、同时通过TCD和CT测量得到的视神经鞘管直径（ONSD）、重症监护病房（ICU）住院时间（LOS）、出院格拉斯哥结局评分（GOS）和出院死亡率。

由2位经验丰富的操作员（C.R.，D.C.）操作二维超声机器行TCD测量，并通过标准化技术降低操作员之间的可变性。操作员不知道患者的入院诊断、人口统计学、基线特征、临床和生理背景（包括ICP）。MAP、呼末二氧化碳分压、大脑中动脉（MCA）收缩期流速（FVs）、平均流速（FVm）和舒张期流速（FVd）在置入ICP监控系统后作为瞬时值并同时记录。使用传统的2MHzTCD传感器（5S2-Toshiba；Xario20，Zoetermeer，荷兰），通过两侧颞窗发出MCA声波。FV，FVm和FVd的汇总值分别通过对2个测量值计算平均值获得。然后，根据Czosnyka等人先前的描述计算ICPTCD。最初的CPPn计算公式为[（MAP*FVd/FVm）+14]，然后将ICPTCD估算为MAP和CPPn之差(ICPTCD=MAP?CPPn)。

统计分析

连续变量表示为中位数和四分位间距（IQR），离散变量表示为计数（百分比）。计算了ICPi和ICPTCD之间的Pearson相关系数以及95％置信区间（CI）。计算Bland-Altman图以评估假设恒定偏差的ICPi和ICPTCD测量之间的一致性。计算AUC曲线下面积，以确定ICPTCD检测由ICPi20mmHg的阈值定义的颅高压的能力。

比较两种方法时，样本量应足够大以产生稳定的方差估计值，描述方法内部和方法之间的不确定性。在关于方差估计值分布的更简单假设下，它们遵循χ2（卡方）分布且建议的项目数（人，样本）约为50。

结果

共有名连续的TBI患者纳入研究。其中3例患者无合适的颞窗，2例患有严重的眼外伤、颅底骨折和脑脊髓液漏。每名患者在有创ICP监测置入的同一天内进行一次TCD测量（图1）。患者特征和评估参数如表1所示。

ICPi的中位数是13mmHg(IQR:10,17.25mmHg)。ICPTCD和ICPi之间没有相关性（R＝-0.17；95％CI：-0.35，0.03；P＝0.）（图2）。在Bland-Altman图分析中，ICPi和ICPTCD在总体人群中的平均差异为1.26mmHg，95％的预测区间（一致性界限）为-27.58mmHg和30.10mmHg，SD为，±14.42mmHg(Fig.3)。AUC曲线下面积为34.5％（95％CI：23.1％-45.9％），在ICPi20mmHg时ICPTCD检测的灵敏度为0％，特异性为74.4％（图4）。我们还评估了方法中最佳一致性（误差在5mmHg之内）的患者组与其他组之间的差异。（补充图1，补充数字内容1，