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学术前沿ESCEAS血脂异
文章来源：开放性颅内损伤 发布时间:2019-10-31 20:36:09 点击数： 次
一周前
在法国巴黎埃菲尔铁塔下
欧洲心脏协会(ESC)五大指南陆续发布：
ESC/EAS血脂异常指南
ESC慢性冠状动脉综合征指南
ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南
ESC急性肺栓塞指南
ESC室上性心动过速指南
今天我们先来快速了解一下
《ESC/EAS血脂异常管理指南》
编辑整理︱仁芯
来源︱霁康传媒
欧洲每年有多万人死于心血管疾病（CVD）。其中大部分由动脉阻塞所致，即动脉粥样硬化性CVD。该指南就如何通过生活方式和药物来改变血脂水平以降低动脉粥样硬化性CVD的风险提供了建议。
10大关键信息
01
胆固醇和心血管疾病风险
☉多项前瞻性研究、随机试验和孟德尔随机化研究都表明：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高是动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的原因之一。在整个LDL-C水平范围内，“越低越好”且无更低的阈值，至少降低到1mmol/L。
☉在LDL-C平均或低于平均水平的、已经接受降低LDL-C治疗的患者，降低LDL-C可能获益。降低LDL-C（例如用他汀类药物，依泽替米贝，或PCSK9抑制剂）带来的ASCVD按比例减少的得益，取决于LDL-C的绝对降低值，即LDL-C每降低1mmol/L，ASCVD风险约减少1/5。
02
PCSK9抑制剂
大规模临床试验结果表明：在他汀基础上加上PCSK9抑制剂可进一步降低ASCVD风险。两药联合可用于极高危ASCVD患者。
03
心脏成像在危险分层中的应用
对中危患者，采用CT评估的CAC评分有助于治疗决策。对单独通过生活方式改变LDL-C仍未达标、降LDL-C治疗尚存疑问的患者，CAC有助于治疗的共同决策。动脉超声对（颈动脉或股动脉）斑块负担的评估在这些情况下也可能是有用的。
04
ApoB用于危险分层
ApoB可能是一个更好的评估动脉粥样硬化脂蛋白风险的指标，因此，对于那些低估LDL-C风险，如高甘油三酯、糖尿病、肥胖或低LDL-C的患者，可能特别有帮助。
05
胆固醇和心血管疾病风险
一次性测量Lp(a)可能有助于识别高遗传性Lp(a)即那些终生ASCVD风险很高的人。Lp(a)测量可能有助于高危ASCVD患者如有早发CVD家族史的患者的进一步风险分层，帮助估计风险处于临界状态患者的治疗策略。
06
强化治疗的目标
确保对高危患者的治疗能最大限度地降低LDL-C水平很重要。为支持这一点，在极高危患者，指南既设定了LDL-C需要降低的最小百分数(50%)又设定了LCL-C的绝对降低目标1.4mmol/L(55mg/dL)；在高危患者，LCL-C的绝对降低目标1.8mmol/L(70mg/dL)。
指南推荐有ASVCD或有另外重要危险因素的家族性高胆固醇血症(FH)患者，应按照极高危患者进行治疗；无ASVCD或无另外重要危险因素的FH患者，按照高危患者进行治疗。
07
近期ACS患者的治疗
新的随机试验支持在极高危ACS（MI或不稳定型心绞痛）患者中加强LDL-C降低治疗。如果最大耐受量他汀加依折麦布治疗4-6周后，LDL-C水平仍未达到特定的目标值，加PCSK9抑制剂是合理的。
08
低LDL-C水平的安全性
目前尚无极低LDL-C浓度（例如1mmol/L[40mg/dL]）不良影响的证据。
09
他汀类「不耐受」的管理
尽管他汀类药物很少引起严重肌肉损害（肌病、横纹肌溶解），但可能会引起较轻的肌肉症状。医务工作者经常会面对这种“他汀不耐受”情况并感到处理困难。然而，安慰剂随机临床对照试验清楚地表明：真正的“他汀不耐受”非常罕见，并且在绝对多数ASCVD患者中一般可以通过换用他汀和降低剂量等解决。
10
老年人群的他汀治疗
☉一项随机试验的Meta分析表明：他汀治疗的有效性取决于LDL-C的绝对降低值和基线ASCVD风险，并且独立于所有已知的危险因素，包括年龄。
☉在老年患者，考虑他汀治疗应该是根据估计风险水平和基线LDL-C水平，尽管要考虑患者的健康状态和药物相互作用的风险。在75岁以上患者、特别是用于一级预防的他汀治疗效果确定性较少。
☉如果有明显肾损伤及/或潜在的药物相互作用，他汀治疗应从低剂量开始，并随后逐步增加，以获得LDL-C的治疗目标。
相比旧版，新增哪些推荐？
01
影像学评估ASCVD风险
☉使用动脉超声评价动脉斑块负荷（颈动脉和/或股动脉），评估低危和中危患者（Ⅱa，B）；
☉CT检测冠状动脉钙化评分，评估无症状的低危或中危患者CV风险（Ⅱa，B）。
02
血脂检测
Lp(a)评估应在每个成年人一生中应至少进行一次，以确定那些遗传水平极高的Lp(a)mg/dL(nmol/L)的人群，可能终生患ASCVD的风险相当于杂合子家族性高胆固醇血症的风险（Ⅱa，C）。
03
高甘油三酯(TG)的药物治疗
经他汀类药物治疗后，高（或更高）风险且TG为1.5~5.6mmol/L(-mg/dL)的患者，应采用n-3多不饱和脂肪酸(异丙戊酯乙基2X2g/d)与他汀类药物联合治疗（Ⅱa，B）。
04
杂合型家族性高胆固醇血症(FH)治疗
极高危FH患者的一级预防，应考虑将LDL-C较基线降低50%且LDL-C降至1.4mmol/L（55mg/dL）（Ⅱa，C）。
05
老年人血脂异常的治疗
☉针对75岁人群，推荐根据风险水平应用他汀类药物治疗作为一级预防（Ⅰ，A）；
☉针对75岁的高危或极高危人群，可考虑开始他汀类药物治疗作为一级预防（Ⅱb，B）。
06
合并糖尿病血脂异常治疗
☉极高危的2型糖尿病患者，推荐LDL-C较基线降低50%且LDL-C降至1.4mmol/L（55mg/dL）（Ⅰ，A）；
☉高危的2型糖尿病患者，推荐LDL-C较基线降低50%且LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dL）（Ⅰ，A）；
☉推荐高危或极高危1型糖尿病患者使用他汀类药物治疗（Ⅰ，A）；
☉在联合用药之前考虑他汀类药物强化治疗，如果未能达到目标值，考虑他汀类药物与依折麦布(ezetimibe)联合治疗（Ⅱa，B）；
☉对于考虑怀孕或未采取适当避孕措施的绝经前糖尿病患者，不推荐采用他汀类药物治疗（Ⅲ，C）。
07
急性冠脉综合征(ACS)患者降脂治疗
对于ACS的患者，在最大耐受剂量他汀类药物和依折麦布治疗下，LDL-C水平仍未达目标值，应考虑在ACS发生后早期（如果可能，在住院期间使用）使用PCSK9抑制剂（Ⅱa，A）。
下表帮助你们看得更清楚：
与版欧洲血脂指南的区别??
文献索引：ESC/EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidaemias:lipidmodificationtoreducecardiovascularrisk.EuropeanHeartJournal,31August.doi:10./eurheartj/ehz.
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