围术期低血压系列之一术中低血压和术后急性

文章来源：开放性颅内损伤发布时间:2021-9-3 12:25:29 点击数：次

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13％接受大型手术的患者中发生了急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI），显著增加了患者的住院时间、住院费用及死亡率。AKI严重威胁患者健康，遗憾的是目前仍然缺乏确实有效的预防措施。有研究发现围术期低血压可能导致术后AKI。但是这一结论是否具有普遍性以及低血压的发生与患者基础疾病之间的相互作用仍未明了。MichaelR.Mathis团队探讨了术中低血压（intraoperativehypotension，IOH）与AKI之间的关联是否因术前风险因素而改变，其结果发表于年Anesthesiology杂志。内容目的：旨在探讨了术前风险因素对IOH与AKI之间关联的影响。方法：本项多中心回顾性观察研究获得了美国密歇根州安阿伯市机构审查委员会的批准（HUM）。收集了年7月1日~年12月1日期间8家全国性医疗机构接受非心脏手术的成年患者，记录患者的年龄、术前肾功能、术前药物、术前血红蛋白、诱导血压、ASA分级、手术类型等。基线血清肌酐水平定义为手术开始前最后一次采集的血清肌酐水平。排除以下手术类型：1）极低基线风险的手术（门诊手术和非手术操作），2）特殊类型手术（肝移植、心脏手术），3）直接影响肾功能的泌尿外科手术。在初步分析中排除术后7d内未行肌酐水平检测以及慢性肾脏疾病5期（即术前肾小球滤过率低于15ml·min-1·1.73m-2）的患者。主要结果为术后AKI，依据改善肾脏疾病全球预后（KDIGO）指南将AKI定义为：与基线血清肌酐相比，术后48h内至少增加0.3mg/dl，或术后7d内至少增加50％。如果7天内接受了多次手术，以最后一次手术为准。次要结果为术后2期AKI和3期AKI，分别定义为比基线血清肌酐至少增加％和％。IOH的定义包括绝对值和相对值：MAP绝对值50mmHg、50~54mmHg、55~59mmHg和60~64mmHg，以及与基线数值相比，MAP波动40％、30％~40％和20％~30％。基线MAP被确定为在手术/麻醉诱导前测得的MAP。如未直接测量MAP值的情况，根据收缩压和舒张压计算得出MAP（?·收缩压+?·舒张压），并记录10min以上的最低MAP水平。所有数据使用STATA/MP14.0（StataCorp，美国）和SPSS24.0（IBM，美国）进行统计分析。正态分布的连续数据记录为均值和标准差，采用双尾独立样本t检验进行分析；所有非正态分布的数据以中位数和四分位数表示，并使用Mann–WhitneyU检验进行分析。采用K-S检验分析连续协变量的正态性。分类数据采用Pearson卡方或Fisher精确检验进行分析。结果：共筛选了例，例最终纳入研究，并分为衍生队列（例）和验证队列（例）（见下图）。患者平均年龄为58岁，其中50%是男性。急诊手术占13%，全身麻醉占87%。术前合并基础疾病中，单纯性高血压占37%、慢性肺病占17%、单纯性糖尿病占16%和心律失常占16%。83%的患者术前肾功能正常或轻度下降。其中44%的患者术中出现不同程度累计时间超过10min的IOH（绝对值），68%的患者术中出现不同程度累计时间超过10min的IOH（相对值）。最终例（9.0%）在术后7天内发生AKI。在衍生队列中，在低基线风险到高基线风险四分位数之间，AKI的发生率在2.0%到20%之间，在验证队列中，AKI的发生率在2.1%到20%之间。两组中，术后2期和3期AKI发生率均随术前风险增加而升高（P0.）。围手术期高风险因素包括慢性肾脏疾病（4期[95%CI]为3.89[3.47-4.38]，3b期为2.03[1.82-2.26]，3a期为1.45[1.31-1.60]）；ASA分级：V级=4.76[3.22-7.05]，IV级=2.52[1.96-3.23]，III级=1.80[1.41-2.29]）；高危手术（2.31[2.10-2.55]）；中重度贫血（2.08[1.92-2.25]）。在衍生队列中，发生IOH（绝对值）的低风险患者（四分位数1）术后AKI发生率为1.6~2.6％，但IOH的严重程度与术后AKI发生风险没有显着相关性（P=0.20）。相反，在最高风险（四分位数4）的患者中术后AKI的发生率高达19.1％~31.4％，并且IOH（绝对值）的严重程度与AKI发生风险显着相关（P0.）。验证队列观察到相似的结果。在衍生和验证队列中，发生相对值的IOH患者中，IOH的严重程度与AKI发生率之间的关联在各个风险等级组别中均无对应关系。绝对值的IOH中，所有组别的均为术后AKI的独立预测因子，而对于绝对值的IOH，仅有严重的组别是术后AKI的独立预测因子。结论：接受非心脏手术的成人患者按术前危险因素分层发现，特定水平的术中绝对低血压是术后AKI的独立危险因素。

醉翁之艺点评

在全球范围内，每年有超过3亿余例实施麻醉的外科手术。尽管人们为改善围手术期护理做出了不懈的努力，但术后并发症对患者健康依然构成了重大威胁。超过30％的手术患者会遭受各种并发症，其中13%接受大型手术的患者术后出现AKI。然而，目前针对AKI的治疗很大程度上仅为支持性治疗，因此如何预防AKI的发生成为研究的重点。该项多中心研究探讨了成年患者接受非心脏手术术后AKI的危险因素，为进一步针对预防术后AKI的前瞻性干预研究提供了依据。该研究假设，对所有术前因素进行矫正后，IOH均可能对术后AKI的发生产生显著影响；同时通过对患者术前特征进行风险分层，得出并验证与术后AKI独立相关的并随术前风险而变化低血压预警阈值。该研究结果表明，9.0%的患者在术后7天内发生AKI，术后AKI风险因素包括贫血、肾小球滤过率、高风险手术、ASA身体状况和预期麻醉持续时间。研究发现仅有术中绝对低血压是术后AKI的独立危险因素，而非术中相对低血压。低风险患者即使发生重度低血压（MAP50mmHg），并不增加术后AKI风险。相反，术中低血压对高风险患者的危害更大，即使发生轻度低血压（绝对值）亦与术后AKI的发生具有显著相关性，一旦术中发生严重低血压（绝对值），其术后AKI的风险性进一步增加。该研究具有一定的局限性。首先，仅采用了血清肌酐水平作为肾功能的评估标准。其次，由于部分简单手术缺乏术后肌酐数值而被排除，可能导致对术后AKI发生率偏高。对于血压测定，部分病例未进行有创动脉测压，对测定数值可能有一定的偏差。尽管存在以上局限性，该研究创新性地引入术前风险因素，以探讨不同风险等级的患者发生IOH与术后AKI的相关性，这可能影响年均数百万非心脏手术患者的临床决策。

（张建海编译李金宝审校）

原始文献：

MathisMR,NaikBI,FreundlichRE,etal.PreoperativeRiskandtheAssociationbetweenHypotensionandPostoperativeAcuteKidneyInjury.Anesthesiology.Mar;(3):-.

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“醉翁之艺”系列回顾：

点击标题，温故知新

1.醉翁之艺开篇辞——李金宝

2.围术期低血压与老年患者预后系列之一：患者术中低血压与术后急性肾损伤相关

3.围术期低血压与老年患者预后系列之二：老年患者术中低血压与术后心肌损伤相关

4.围术期低血压与老年患者预后系列之三：老年患者术中血压波动与术后谵妄相关

5.围术期低血压与老年患者预后系列之四：患者术中非严重低血压与术后30天死亡率相关

6.“围术期低血压与老年患者预后”系列之五：综述：术中低血压对非心脏手术患者预后的影响