破伤风面面观2

得益于卫生医疗环境的改善和广泛的疫苗接种，破伤风的发病率在我国呈现持续下降趋势，但是全世界范围内每年的发病数量仍接近百万级，其死亡率约在10-30%。

破伤风的高死亡率和破伤风梭菌在缺氧环境中大量繁殖，死亡后产生的一种痉挛毒素相关，痉挛毒素是一种金属蛋白酶，可以通过轴突逆行性运输到脊髓和脑干部位，并和上述部位的神经受体不可逆的结合，阻碍神经递质的传递，从而使得外周神经系统的运动神经元去抑制，出现肌张力增高，痉挛等临床特征。临床上常见的临床表现有：早期易激惹性、躁动、发汗和心动过速；较晚阶段，大量出汗、心律失常、不稳定型高血压或低血压及发热，及典型的破伤风症状，如角弓反张，苦笑面容，板状腹等。若是患者非常不幸，出现了破伤风症状，则进入破伤风的治疗阶段。因破伤风毒素和神经受体的结合是不可逆的，注射破伤风抗体所中和的也是血清中游离的痉挛毒素，所以其病程所持续的时间很长，只有等待新的轴突神经末梢长出后才能出现症状的缓解，因此破伤风的治疗基本是对症治疗。破伤风的发病过程大约持续1-2月左右，有很多的患者坚持不了这么久的时间，造成了破伤风病患者的高死亡率。

破伤风对症治疗的措施包括：阻止毒素的持续产生，中和血清中的游离毒素，控制全身肌肉系统的强直痉挛及一般的支持性治疗。

J阻止破伤风抗毒素产生最主要的方法是彻底的清创，目前对临床上使用抗菌药物治疗破伤风患者仍存在争议，有学者认为破伤风患者主要的问题在于毒素的播散而不是细菌的生长，应用抗生素意义不大；但有研究表明，应用甲硝唑可以大幅降低破伤风患者的死亡率[4]。笔者建议，对破伤风患者应用抗生素，因为此类患者软组织损伤的创面通常未经过清创处理，很容易合并有多重细菌感染。

J中和血清游离毒素的主要药物是前文提及的破伤风抗毒素，但是使用剂量需增加至10倍以上。

J控制全身肌肉强直痉挛，包括气管插管控制呼吸，镇静剂，神经阻滞剂，硫酸镁缓解肌肉强直。

J其他对症治疗措施包括：营养支持，因破伤风患者肌肉持续痉挛，所需的能量极高；低分子肝素预防静脉血栓。

参考资料：

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