创伤性脑损伤后何时开始抗凝治疗

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老年人创伤性脑损伤的发生率日益增高，跌倒是主要诱发因素。抗凝药物是颅内出血的重要危险因素之一。一方面，创伤性脑损伤后可能增加血栓风险，后续需要抗凝药物预防肺栓塞或静脉血栓；一方面，对于既往已经运用抗凝药物预防或治疗血栓的患者，何时重启抗凝治疗，是个进退两难的问题。目前并没有指南和RCT研究为脑损伤后抗凝启动时间的流程提供标准化指导。近期一篇综述（图1）总结了医院经验，探讨了这个话题。

图1：图片来源：Whenisitsafetoresumeanticoagulationintraumaticbraininjury?(Currentopinioninanaesthesiology.;35(2):-.

在没有预防抗凝的情况下，创伤性脑损伤后的深静脉血栓的发生率为54%，在机械预防的情况下，深静脉血栓的发生率为20%～30%。对抗凝药物扩大颅内或颅外出血范围的担忧，是延迟预防用抗凝药物的普遍原因。启动预防性抗凝的时间应个体化，应考虑损伤严重程度、血流动力学稳定性和合并症，并应由神经外科团队做出决定。

近期多数文献建议在创伤性脑损伤止血得到控制后的24-72h内启动低分子肝素预防抗凝。有研究提示严重创伤性脑损伤患者早期（72h内）启动预防性抗凝可在不增加后续神经外科治疗和死亡率的前提下降低肺栓塞和深静脉血栓发生率。一篇发表于JAMASurgery的文献提出基于抗Xa因子水平调整依诺肝素剂量的治疗可能在不增加出血风险的基础上降低下肢静脉血栓发生率。美国西雅图Harborview医疗中心根据美国Parkland医疗中心修订的Berne-Norwood标准制定了脑外伤后预防使用依诺肝素的流程（图2），推荐对于脑外伤后存在颅内出血的患者，在头颅CT等影像学资料稳定的基础上，根据指征启动依诺肝素治疗（表1）。

表1脑外伤前与脑外伤后的抗血栓治疗指征

脑外伤前

脑外伤后

已存在的静脉血栓

急性静脉血栓

房颤

急性冠脉综合征

机械心脏瓣膜

脑外伤后并发症需进行血管搭桥

近期PCI术后或血管搭桥术后

钝性脑血管损伤（BCVI）

已存在的高凝状态

图2：脑外伤后预防使用依诺肝素的流程（美国西雅图Harborview医疗中心根据美国Parkland医疗中心修订的Berne-Norwood标准制定）（图片来源：图片来源：Whenisitsafetoresumeanticoagulationintraumaticbraininjury?(Currentopinioninanaesthesiology.;35(2):-）.解释：Subduralhemorrhage，硬膜下出血；Epiduralhemorrhage，硬膜外出血；Largestsinglecontusion，最大单个挫伤区域；Nomorethanonecontusionperlobe，每个脑叶的挫伤区不超过一个；Isolatedsubarachnoidhemorrhage，孤立性蛛网膜下腔出血；Isolatedintraventricularhemorrhage，孤立性脑室出血；TBI，创伤性脑损伤；EVD，脑室置管引流；Craniotomy，开颅手术

综述作者发现启动预防抗凝的时机可能取决于不同的医疗机构和患者特定情况，医院，认为外脑室放置引流管是低风险操作，可以在24小时后头颅CT影像稳定后开启预防抗凝治疗。

一项回顾性研究发现大多数患者(76.9%)在脑外伤后第7天或更晚开始启动抗凝治疗，平均启动时间为11.9天，且96%的患者CT影像证据稳定。另一项多中心前瞻性研究发现创伤性脑损伤后较早启动治疗用抗凝药物方案（中位数4.5天）与临床结局恶化有关联，临床结局无恶化组启用时间中位数为11天。还有一项观察性队列研究提示对于装有机械心脏瓣膜的脑外伤患者，脑外伤六天内启动抗凝治疗增加出血并发症的风险，在第13天之后重启抗血栓治疗可减少出血并发症；但是继续延迟会增加发生血栓并发症的风险。

结合上述研究，这篇综述（图1）的作者建议脑外伤患者7-12天后可根据个体情况，权衡获益和风险后启动治疗用抗凝方案，同时监测神经状态和头颅影像（图3）。

目前缺乏关于创伤性脑损伤后启动抗血小板治疗时机的文献。一项较大型的评估颅内出血后抗血小板治疗的RESTART临床试验排除了创伤性脑损伤的患者。

图3：创伤性脑损伤后启动预防用或治疗用抗凝药物的时机图（黑色：不安全；灰色：安全）（图片来源：图片来源：Whenisitsafetoresumeanticoagulationintraumaticbraininjury?(Currentopinioninanaesthesiology.;35(2):-）:解释：VTE：静脉血栓栓塞性疾病；chemicalVTEppx：抗凝药物预防静脉血栓栓塞性疾病；Mech.VTEppx：机械预防静脉血栓栓塞性疾病

为文献精华划重点：

1.抗凝药物可能加剧脑损伤后的出血并发症。

2.患者创伤性脑损伤后处于高凝状态，可能引发静脉血栓栓塞性疾病。

3.对抗凝药物加剧脑损伤后脑出血的担忧，是延迟预防抗凝及重启原先抗凝、抗血小板治疗方案的普遍原因。

4.创伤性脑损伤患者在头颅CT影像稳定后24-72h内可启动预防抗凝。

5.建议患者在创伤性脑损伤后第13天左右启动治疗用抗凝方案。

总结

医院和不同的医生对创伤性脑损伤后何时开启抗凝治疗的观点差异较大，需根据每个患者具体情况评估何时开始抗凝治疗。后续期待更多研究或指南给予标准化指导意见。

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